Infos für Ärztinnen und Ärzte

Die medizinische Vorsorge und Rehabilitation ist eine wesentliche Säule der Krankenbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung. Einen wichtigen Bestandteil stellen hierbei die speziellen medizinischen Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter (§§ 24 und 41 SGB V) dar, die sich eng an die allgemeinen Vorschriften der medizinischen Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen (§§ 23 und 40 SGB V) anlehnen.

Wer hat Anspruch auf eine Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung für Mütter oder Väter allein oder mit ihren Kindern?

• Alle Mütter und Väter in Familienverantwortung haben Anspruch auf eine stationäre Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung nach §§ 24 und 41 SGB V, wenn eine medizinische Notwendigkeit vorliegt. Hierbei ist entscheidend, wer die Hauptlast der Erziehungsarbeit trägt.

Was können wir als Beratungsstelle für Ihre Patientinnen und Patienten, die einen Anspruch auf Leistungen nach §§ 24 und 41 SGB V haben, tun?

• Wir informieren und beraten Ihre Patient_innen kostenlos und unverbindlich über die Grenzen und Möglichkeiten von Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen für Mütter bzw. Väter (mit ihren Kindern).
• Wir besprechen mit Ihren Patient_innen ihre speziellen Bedürfnisse, die sich aus ihrer individuellen Lebenssituation ergeben.
• Wir halten alle für die Beantragung einer Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme nach §§ 24 und 41 SGB V bei der Krankenkasse notwendigen Unterlagen für Ihre Patient_innen bereit.
• In enger persönlicher Begleitung übernehmen wir die Antragsstellung für Ihre Patient_innen bei der Krankenkasse und unterstützen sie ggf. in einem Widerspruchsverfahren.
• Wir klären alle offenen Fragen zur Kurvorbereitung und Abwicklung notwendiger Formalitäten mit Ihren Patient_innen.
• Wir klären evtl. interkurrent auftretende Probleme und Fragen Ihrer Patient_innen.
• Wir laden Ihre Patient_innen zur Nachbesprechung der Kurmaßnahme ein, beraten auf Wunsch über therapeutische und psychosoziale Folgemaßnahmen im Alltag und vermitteln in andere soziale Dienstleistungen, um den Kurerfolg nachhaltig zu sichern.
• Wir beraten Ihre Patient_innen über die Möglichkeit einer Nachsorge in unseren Kurkliniken ca. ein Jahr nach der Maßnahme, um die Nachhaltigkeit des gewonnenen Kurerfolges zu sichern. Dieses Angebot wird aus Spendenmitteln und einem Eigenanteil der Mutter bzw. des Vaters finanziert.

Wann kommt eine Vorsorgemaßnahme (§ 24 SGB V) nach ICF für Mütter oder Väter in Betracht?

• Eine Vorsorgemaßnahme für Mütter- oder Väter kommt in Betracht, wenn beeinflussbare Risikofaktoren oder Gesundheitsstörungen vorliegen, die voraussichtlich in absehbarer Zeit zu einer Krankheit führen werden (Primärprävention).
• Eine Vorsorgebedürftigkeit besteht auch, wenn bei manifester (chronischer) Krankheit drohende Beeinträchtigungen der Aktivitäten verhindert werden sollen, oder das Auftreten von Rezidiven bzw. Exazerbationen vermieden bzw. deren Schweregrad vermindert oder dem Fortschreiten der Krankheit entgegengewirkt werden soll (Sekundärprävention) und ein komplexer mehrdimensionaler und interdisziplinärer Behandlungsansatz erforderlich ist.

Wann kommt eine Rehabilitationsmaßnahme (§ 41 SGB V) nach ICF für Mütter oder Väter in Betracht?

• Eine Rehabilitationsmaßnahme für Mütter oder Väter ist indiziert, wenn aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Schädigung voraussichtlich nicht nur vorübergehende alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivitäten vorliegen, durch die in absehbarer Zeit Beeinträchtigungen der Teilhabe drohen oder diese bereits bestehen, und ein komplexer mehrdimensionaler und interdisziplinärer Behandlungsansatz erforderlich ist.

Welche Formen der medizinischen Vorsorge- und Rehabilitation gibt es in diesem Leistungsbereich?

• Mütterkuren: die Mutter wird ohne ihr Kind / ihre Kinder in einer Klinik kuren, in der ausschließlich Mütter aufgenommen werden,
• Väterkuren: der Vater wird ohne sein Kind/ seine Kinder in einer Klinik kuren, in der ausschließlich Väter aufgenommen werden,
• Mutter- bzw. Vater-Kind-Kuren: Mütter bzw. Väter kuren gemeinsam mit ihrem Kind/ ihren Kindern in einer Klinik, die für Mutter- bzw. Vater-Kind-Kuren ausgelegt ist

Wie lange dauert eine medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahme für Mütter oder Väter?

• Die stationäre Maßnahme dauert in der Regel drei Wochen. Liegt eine besondere medizinische Notwendigkeit vor und lässt es die Belegungskapazität der Kurklinik zu, kann die Maßnahme in Absprache mit der Klinikärztin / dem Klinikarzt auf vier Wochen verlängert werden.

Wo kuren die Leistungsempfänger_innen?

• Die erforderlichen Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen werden in Kliniken des Müttergenesungswerkes mit Verträgen nach § 111 a SGB V erbracht.
• Dabei arbeiten die Kliniken des Müttergenesungswerkes nach einem familienorientierten ganzheitlichen Konzept, dessen Therapieangebote an geschlechtsspezifischen Erkrankungsbildern ausgerichtet sind.

Welche Kosten entstehen Müttern und Vätern bei Inanspruchnahme dieser Leistungen?

• Mütter und Väter, die gesetzlich krankenversichert sind, zahlen nach Vollendung des 18. Lebensjahres einen kalendertäglichen Zuzahlungsbetrag in Höhe von 10 Euro.
• Die Leistungen und Services unserer Kurberatungsstelle sind für Mütter und Väter kostenfrei.

Wann kann eine stationäre Mutter- bzw. Vater-Kind-Kur wiederholt werden?

• Eine erneute stationäre Leistung kann grundsätzlich erst nach Ablauf einer gesetzlichen Wartefrist von vier Jahren wiederholt werden. Eine frühere Wiederholung ist in Ausnahmefällen dann möglich, wenn eine dringende, von der Hausärztin bzw. vom Hausarzt zu attestierende medizinische Notwendigkeit vorliegt.

Mutter- bzw. Vater-Kind-Kuren als Pflichtleistungen der Krankenkassen

• Medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter wurden durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV–WSG) zum 1. April 2007 von Ermessens- in Pflichtleistungen der Krankenkassen umgewandelt. Die Umwandlung zur Pflichtleistung stärkt den Anspruch der Versicherten auf diese Leistungen.
• Es ist nicht erforderlich, zunächst alle ambulanten Behandlungsmöglichkeiten auszuschöpfen, doch soll eine stationäre Maßnahme nur dann erbracht werden, wenn das Vorsorge- oder Rehabilitationsziel mit anderen, ggf. wirtschaftlicheren und zweckmäßigeren Maßnahmen nicht erreicht werden kann (Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V).

Welches sind die Beurteilungsgrundlagen für Mutter-, bzw. Vater-Kind-Leistungen?

• Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen für Mütter oder Väter sind nicht nur nach den Möglichkeiten der medizinischen Versorgung selbst zu beurteilen, sondern sie werden gerade auch davon abhängen, ob die Versicherten dem sie grundsätzlich belastenden Einfluss des Familien- und Erziehungsalltag weiter ausgesetzt sind oder ob sie jedenfalls für die Dauer der Maßnahme Entlastung erfahren sollten.
• Nach § 275 Abs. 2 SGB V haben die Krankenkassen die Notwendigkeit dieser Leistungen in Stichproben durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) prüfen zu lassen. Um eine sachgerechte Begutachtung von Anträgen für Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter einschließlich Mutter- / Vater- Kind-Maßnahmen sicherzustellen, haben der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) mit dem Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) die Begutachtungsrichtlinie Vorsorge und Rehabilitation konzipiert.